Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен

Патофизиологическими предпосылками развития ТГВ являются гиперкоагуляции, повреждение сосудов и венозный стаз. У пациента может иметь место только один из этих факторов или их комбинация. Соответственно, факторами риска тромбоза глубоких вен являются заболевания и состояния, которые сопровождаются указанными патофизиологическими явлениями - иммобилизация, онкологические заболевания, оперативные вмешательства и др. В клинической практике риск развития ТГВ удобно оценивать с помощью шкалы Wells.

Наиболее достоверным и информативным методом диагностики ТГВ нижних конечностей является ультразвуковое исследование - УЗИ (скрининговое компрессионное исследование или допплеровское цветное картирование). Сегодня компрессионное ультразвуковое ангиосканирование широко используется как метод диагностики первого эпизода ТГВ. Его чувствительность составляет 94%, специфичность - 98%. Ультразвуковыми признаками свежего тромба являются: эктазия вены, отсутствие движения ее стенок, неполное их смыкание или отсутствие реакции на компрессию датчиком. С помощью дуплексного
ангиосканирования можно определить возраст тромба, его форму, провести дифференциальную диагностику (с артритами, артрозами, кистой Бейкера, гематомами бедра или голени, лимфостазом), а также осуществить динамическое наблюдение за процессом (прогрессирование тромботического процесса, спонтанное рассасывание тромботических масс, организация тромба с последующей реканализацией просвета сосуда или полной его окклюзией, рецидив тромбоза).

Рентгеноконтрастная флебография была золотым стандартом диагностики ВТЭ до появления дуплексного ангиосканирования. Она до сих пор остается важным методом мониторинга эффективности терапии при проведении рандомизированных исследований. Однако флебография не дает возможности выявлять свежие тромбы в окклюзированных ранее сосудах, а также дифференцировать старые и свежие тромбы при наличии дефекта наполнения. Кроме того, в 20% случаев при выполнении флебографии возникают осложнения.

Магнитно-резонансная флебография продемонстрировала высокую чувствительность в диагностике проксимального венозного тромбоза по сравнению с антеградной флебографией, поэтому в наше время ей отдают предпочтение.

Сейчас алгоритм диагностики венозного тромбоза в целом выглядит так. При наличии клинических проявлений ТГВ и/или предполагаемой ВТЭ (оценка по шкале Wells более 4 баллов) рекомендуется определить уровень D-диммера. В случае повышения уровня имеющегося маркера (более 500 мкг/л) следует с помощью дуплексного ангиосканирования провести верификацию диагноза и при необходимости назначить соответствующее лечение.

Современные методы лечения ТГВ включают антикоагулянтную терапию, тромболизис и сосудистую хирургию. Выбор метода лечения ТГВ зависит от локализации и тяжести заболевания.

Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (АССР, 2012) пациентам с острым изолированным дистальным ТГВ нижних конечностей без тяжелых симптомов или факторов риска прогрессирования тромбоза показано динамическое наблюдение с помощью серийной визуализации глубоких вен в течение двух недель.

У больных с острым изолированным дистальным ТГВ нижних конечностей с наличием тяжелых симптомов или факторов риска прогрессирования тромбозов рекомендуется инициация антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянтную терапию можно начинать с низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или новых пероральных антикоагулянтов. У пациентов с острым
проксимальным ТГВ сосудов нижних конечностей АССР отдает предпочитает антикоагулянтной монотерапии в сравнении с катетеркерованным тромболизисом, который может быть применен у активных пациентов с низким риском кровотечений. Хотя катетеркерованный тромболизис
значительно эффективнее антикоагулянтной терапии, у большей части больных его проведение противопоказано (только один из пяти пациентов с ТГВ является кандидатом для его проведения).


Показаниями к оперативному лечению ТГВ является наличие флотирующего тромба или частично фиксированного к стенке вены, прогрессирующий рост тромба в проксимальном направлении на фоне адекватной консервативной терапии, острый тромбоз с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе, противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Новые техники удаления венозных тромбов способствуют улучшению результатов по предотвращению развития посттромботической болезни. Однако нехватка рандомизированных исследований в этой области пока не позволяет внедрить единые рекомендации и дать однозначный ответ, что лучше - открытое хирургическое удаление тромба, катетеркерованный тромболизис или консервативная терапия. При подобных результатах хирургическое лечение и тромболизис являются более ценными, чем терапия антикоагулянтами.

АССР у пациентов с острым проксимальным ТГВ сосудов нижней конечности рекомендует применение антикоагулянтной терапии в качестве монотерапии, а не оперативную венозную тромбэктомию.

Однако эксперты Американского венозного форума в лечении больных с симптоматическим ТГВ отдают предпочтение открытой тромбэктомии. Целесообразность проведения венозной тромбэктомии при ТГВ, по мнению специалистов, основано на понимании основ патофизиологии посттромботического синдрома и знании патогенеза ТГВ, наличии опыта илеофеморальной венозной тромбэктомии, результатах проспективных рандомизированных исследований венозных тромбектомий с артериовенозными фистулами по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией, учете того фактора, что пациенты с илеофеморальным венозным тромбозом часто страдают от серьезных посттромботических осложнений. В масштабном скандинавском проспективном рандомизированном исследовании, посвященном сравнению венозной илеофеморальной тромбэктомии со стандартной антикоагулянтной терапией, через шесть месяцев полной проходимости илеофеморального сегмента без значительных дефектов удалось достичь у 76% больных в группе тромбэктомии по сравнению с 35% пациентов в группе антикоагулянтной терапии. Уровень послеоперационных тромбозов снизился после того, как стали применять наложение артериовенозных свищей. Десятилетнее наблюдение за пациентами, перенесшими ТГВ, показало, что у лиц, получавших консервативное лечение, чаще сохранялся отек конечности (71 vs 46%) и была выше частота трофических изменений (18 vs 8%) по сравнению с больными, которым выполнили хирургическую тромбэктомию.

У пациентов с проксимальным ТГВ и высоким риском ТЭЛА можно рассмотреть возможность установления кава-фильтра. Установка кава-фильтра рекомендуется лицам с ТЭЛА и проксимальным ТГВ с противопоказанием к антикоагулянтной терапии, с осложнениями ВТЭ, которые возникли в результате противопоказаний к антикоагулянтной терапии, в случае безуспешной антикоагулянтной терапии или ее осложнений.